宜宾“四聚焦”推深做实DRG支付方式改革

　　为持续深化医保支付方式改革，不断完善付费政策体系，宜宾市医保局落实“四聚焦”，推深做实DRG支付方式改革，助力医疗机构高质量发展。2023年，我市79家实际付费医疗机构平均住院费用5600.95元、平均住院日7.72天，较2022年分别下降13.89%，13.06%。

　　聚焦组织领导，推进工作落实。一是强化组织保障。成立了以分管副市长为组长的改革工作领导小组，明确多部门共同参与，协同推进。市医保局同步成立工作专班，制定了宜宾市DRG付费改革三年行动计划，进一步明确改革工作“时间线”“任务图”。二是健全工作机制。强化部门联动，联合开展医保结算清单和病案首页质量检查、中医优势病种遴选等工作。建立健全与医疗机构的常态化沟通机制，组建宜宾市DRG付费改革技术指导专家库，邀请专家参与基准点数论证、特病单议等关键环节。在DRG付费医疗机构推广实行“三员制度”，即以临床科室为单位设立1名专（兼）职医保专员执行医保政策“宣传员”、医保基金“安检员”、医保病案“质检员”。

　　聚焦政策保障，完善付费体系。一是建立DRG付费政策体系。先后出台宜宾市DRG实施细则、经办管理规程、特病单议办法等政策文件。基于国家DRG分组方案及技术规范，构建宜宾市本地DRG分组方案，并进行动态调整。二是积极探索DRG下中医支付方式。遴选桡骨远端骨折等10个符合相应诊断标准、体现中医药服务特点、达到西医治疗同等疗效的中医优势病种，实行中医按疗效价值付费试点，实现中西医同病同效同价。三是设置基层病组促进分级诊疗。遴选了12个基层常见病、多发病相关DRG病组为我市的基层病组，进入相关病组的病例，全市不同等级的医院执行同样的支付标准，实现全市同病同效同价。四是明确DRG付费医疗新技术项目支持政策。印发DRG付费医疗新技术申报流程的通知，明确给予新技术支持的病例，根据实际情况，扣除不合理医疗费用后，按照实际发生费用进行点数折算。

　　聚焦学习培训，提升业务能力。一是坚持“走出去”与“请进来”相结合，先后赴南昌市、柳州市、昆明市等地学习调研；同时按照“分片区、分层级、全覆盖”的原则，通过线上线下相结合的形式组织全市实际付费医疗机构开展DRG业务知识培训，累计培训40余次，受训3500余人次。二是基于民营及基层医疗机构病案填写能力弱等工作实际，有针对性地组织各县（区）开展病案及结算清单填写专题培训，并定于8月统一考试。三是进一步加强医保经办队伍能力建设，每周定期组织DRG专班人员开展业务培训，并开展阶段性考试测评，确保全局从行政到经办，全员扎实掌握DRG付费理论知识，不断提高实操本领。

　　聚焦调度分析，补齐问题短板。一是定期开展基金运行指标研判分析，着重分析“住院人次增长率”、“统筹基金支出增长率”等DRG重要指标，对指标异常的县（区）及相关医疗机构进行预警、通报及约谈，必要时开展专项督导检查。二是探索开展DRG下的审核监管工作。定期对DRG付费结算数据开展多层次、全方位的分析筛查，查找疑点数据及违规线索。指导县（区）医保部门自主开展DRG下的审核监管工作，逐步形成“医院自查、医保部门抽查核查”的DRG审核监管模式。2024年以来，我市已累计筛查疑点数据6400余条，累计审核扣款金额约276万元。