近年来，山西省医保局高度重视门诊保障在为参保群众减负方面发挥的重要作用，持续健全完善门诊保障机制，规范统一全省居民医保门诊保障政策，巩固提升门诊保障水平，优化简化医保经办流程，有效促进了全省参保群众待遇公平，扩大了参保群众的医保受益面，为群众减负效果显著。

　　一、普通门诊统筹。我省城乡居民普通门诊统筹待遇不设起付标准，年度支付限额300元。参保居民在统筹区内二类、三类收费价格及以下收费类别门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，统筹基金支付比例分别为55%、60%；在统筹区内一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准为80元/次，统筹基金支付比例为45%。参保人员在门诊使用乙类药品时需先行自付5%，再按规定比例报销。参保居民办理了异地长期居住备案的参保居民，可在备案地和参保地双向享受普通门诊统筹待遇，并按照参保地待遇直接结算。跨统筹区临时外出门诊就医的参保居民，无需提前办理备案手续，在省内其他统筹区临时就医的，按照参保地待遇执行；跨省临时外出就医人员在就医地发生的普通门诊医疗费用，医保报销比例比参保地同级别医疗机构降低10个百分点。

　　二、门诊慢特病。我省执行统一46种门诊慢特病病种，病种覆盖恶性肿瘤、尿毒症透析的等费用负担重的特殊疾病，也包括高血压、糖尿病等需长期用药的慢性病，同时实行全省统一的门诊慢特病病种准入（退出）标准，促进了参保群众待遇公平。为方便参保群众便捷享受待遇，我省将门诊慢特病的受理、认定下沉到指定的二级及以上定点医疗机构，由指定医疗机构“一站式”受理。门诊慢特病受理到办结时限不超过20个工作日，恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析等诊断明确、易于鉴定的门诊慢特病病种随时受理，及时办结；对37个门诊慢特病实行免复审。对纳入门诊慢特病病种保障范围的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按60%、低保对象和返贫致贫人口按30%的比例给予医疗救助。

　　三、“双通道”药品。参保患者在定点医疗机构门诊或定点药店使用252种“双通道”药品时，不执行乙类药品个人先行自付政策，实行全省统一的单行支付管理政策。原首批6个特药（曲妥珠单抗、氟维司群、伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼），职工和城乡居民基本医保仍执行原规定，按70%支付。其他“双通道”药品职工医保按70%支付，城乡居民医保按60%支付。参保患者一个年度内超过基本医保年度封顶线的费用，纳入大病保险报销范围，执行“双通道”管理药品的报销比例。符合享受门诊特药保障政策的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按20%、低保对象和返贫致贫人口按10%的比例救助。

　　四、待遇享受案例

　　（一）门诊统筹案例：阳泉市盂县参保居民魏XX，2024年2次在盂县中医医院（二级甲等、二类收费价格）就医看普通门诊，挂号两次，挂号费共20元，基本医保统筹基金支付16元，共发生医药费194.69元，符合政策费用192.45元，基本医保统筹基金支付105.85元，政策范围内报销比例55%。

　　（二）门诊慢特病案例：太原市娄烦县参保居民王XX，属于低保对象，2023年患肺癌，手术后申办了恶性肿瘤门诊治疗门诊慢特病待遇。2023年10月至今年10月底，参保人在门诊慢特病定点医疗机构山西省中医院门诊就医发生医疗费14070.8元，均按规定享受了门诊慢特病待遇，其中基本医保统筹基金支付10269.07元、大病保险资金支付728元、医疗救助基金支付872.98元，实际报销比例达84.36%。

　　（二）门诊“双通道”药品案例：吕梁市岚县参保居民程X，属于低保对象，2024年患肾肿瘤，需门诊使用阿昔替尼片，申办了“双通道”药品待遇。2024年1月至2024年12月，参保人共享受13次待遇，使用阿昔替尼片发生医疗费125365.4元，均按规定享受了“双通道”药品待遇，其中基本医保统筹基金支付70000元、大病保险资金支付5217.44元、医疗救助基金支付5010.3元，实际报销比例达64%。